Anatomia funcional do Ombro


O ombro é a articulação mais móvel do organismo. Ela permite posicionar a mão nos três planos do espaço sublinhando a importância tanto da sua força e da sua mobilidade como também da sua estabilidade assegurada pelas suas formações cápsulo ligamentares e seus músculos.

Fonte das ilustrações:

Livro de Ernz
Livro de Ellman et Gartsman ; Arthroscopic shoulder surgery and related procedure
Livro de Rockwood et Matsen
Walch : conférence d’enseignement de la SOFCOT 1993

A extremidade superior do úmero tem a forma de uma semi esfera recoberta de cartilagem e se articulando com a cavidade glenóide da omoplata. O tubérculo maior e o tubérculo menor são onde se inserem o manguito rotador. Entre essas duas tuberosidades há uma depressão vertical constituindo a goteira do bíceps, onde caminha sua longa porção.

A Omoplata é um osso chato, triangular que se articula com a cabeça do úmero ao nível da glenóide e com a clavícula em forma de “S” ao nível do acrômio. A cavidade glenóide é plana, recoberta de cartilagem. A estrutura fibrocartilaginosa LABRUM (Bourrelet glénoidean) inserção periférica da glenóide aumenta sua concavidade e melhora a congruência articular e portanto a estabilidade primária do ombro.
O acrômio é a parte mais externa da omoplata onde se insere o deltóide e o trapézio formando a capa delto trapezoideana e assegurando a curva do ombro. O deltóide e o trapézio participam do movimento de abdução do braço.
A espinha da omoplata separa, na face dorsal, as fossa supra-espinhal  e infra-espinhal onde tem origem os músculos homônimos.
A apófise coracóide,  na face ventral, um verdadeiro gancho serve de inserção ao tendão córaco-braquial.

A clavícula é um osso longo, sub cutâneo, em forma de “S” que liga a omoplata ao externo. Serve de inserção ao feixe anterior do deltóide e também do trapézio.

O ombro é composto de 3 articulações e dois espaços de deslisamento.

  1. A articulação gleno-umeral entre a cabeça do úmero e a glenóide da omoplata.
  2. A articulação acrômio-clavicular, entre o acrômio e a parte externa da clavícula
  3. A articulação externo-clavicular, entre a parte interna da clavícula e o externo.

Dois espaços de deslizamento ou neo articulações onde o funcionamento é indispensável à mobilidade nos três plano espaciais.

    • A articulação escápulo-torácica, permite a omoplata deslizar sobre a caixa torácica e dessa maneira assegurar um posicionamento adaptado da glenóide em relação a cabeça do úmero.
    • O espaço sub acromial, preenchido de tecido sinovial é uma bolsa de deslizamento delimitada:
      • Acima, pelo acrômio e o ligamento acrômio-coracoideano tendido entre o acrômio e a apófise coracóide.
      • Para fora, pelo deltóide.
      • Em baixo, pela face superficial do manguito rotador.
      • Por dentro, pela articulação acrômio clavicular.

2. A Cápsula Articular e os ligamentos gleno-umerais

A cápsula é uma verdadeiro amortecedor, forrada na sua face profunda de células sinoviais (produtoras do liquido articular). A cápsula se insere ao nível do colo anatômico sobre a extremidade superior do úmero e na periferia da glenóide em contato com a estrutura fibrocartilaginosa (bourrelet glénoidean), do lado da omoplata. A cápsula se alonga para permitir o ombro de mobilizar.

A retração da cápsula é a origem do enregecimento do ombro (ombro congelado, capsulite retrátil)

 

Os ligamentos gleno-umerais reforçam em avante e em baixo a cápsula articular. Eles são perfeitamente visualizados na artroscopia.

O Ligamento Gleno-Umeral Inferior  LGUI - é o elemento mais importante que assegura a estabilidade do ombro. Ele forma uma rede inferior e anterior tencionado entre a parte anterior e inferior do colo anatômico da extremidade superior do úmero e a parte inferior e anterior da estrutura fibrocartilaginosa (Bourrelet glénoidean) – entre 5h e 3h no sistema horário

A desinserção do complexo fibro cartilaginoso desse ligamento LGUI cria a lesão responsável da instabilidade anterior do ombro – Bankart

O Ligamento Gleno-Umeral Médio  LGUM – situado acima do precedente tem um papel menos importante na estabilidade do ombro.
O Ligamento Gleno-Umeral Superior  LGUS – é tencionado entre o tubérculo menor e a apófise coracóide. Atapeta a face profundo do tendão da longa porção do bíceps na sua porção articular. Juntamente com o ligamento córaco-umeral constituem um verdadeiro pilar interno ao nível da parte superior e interne da goteira bicipital se opondo à luxação interna da longa porção do bíceps. 

A retração do ligamento gleno umeral superior participa da limitação da rotação externa do cotovelo no corpo.







3. O Manguito Rotador e o Tendão da longa porção do bíceps.

O Manguito Rotador é constituído de 4 tendões que se originam na omoplata e convergem para a extremidade superior do úmero ao nível das pequena e grande tuberosidades, recobrindo dessa maneira a cabeça do úmero.

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  1. Músculo Subescapular (subscapularis) situado em avante, se origina na fossa subescapular da omoplata e se insere nos tubérculo menor  e na parte superior da crista do tubérculo maior do úmero. É rotador interno, adutor e abaixador do ombro. Sua rotura é mais comumente traumática.
 
    • Músculo Supra Espinhal (supraespinatus), situado acima e atrás origina-se na fossa supra escapular da omoplata e se insere na grande tuberosidade, imediatamente atrás da longa porção do bíceps. Estabiliza a cabeça do úmero dentro da glenóide. É o tendão do manguito rotador mais comumente rompido seja de maneira degenerativa (fricção com o acrômio e uso) ou por traumatismo. As lesões desse tendão cria um conflito com o acrômio que é fonte de dores. 
  • Músculo Infra-espinhal (infraspinatus), situado dorsal, origina-se na fossa infra-espinhal e se insere na pequena tuberosidade atrás do tendão do supra-espinhal. Ele é rotador externo e abaixador da cabeça do úmero. Sua rotura leva a uma perda importante da força.
 
  • Músculo Redondo Menor (teres minor), dorsal e abaixo, se origina no bordo axilar da omoplata e se insere na parte inferior da pequena tuberosidade. É rotador externo e abaixador da cabeça do úmero.

Os músculos são verdadeira vigas que mantêm a cabeça do úmero em face à glenóide e que permitem uma mobilização do ombro nos três planos espaciais.

 

O espaço dos rotadores é um espaço delimitado posteriormente pelo músculo supra-espinhal e anteriormente pelo subescapular. É constituído de tecido capsular reforçado pelos ligamentos córaco-umeral - LCU e gleno umeral superior LGUS. Uma lesão leva à exposição da longa porção do bíceps.


 
 

O tendão da longa porção do bíceps se insere na parte mais alta da glenóide, em contato com a estrutura fibrocartilaginosa. Seu trajeto é horizontal na sua porção intra articular, coberta por tecido sinovial, depois vertical, extra articular dentro da goteira bicipital situada no bordo externo do tendão do subescapular. Durante seu trajeto, ele faz um angulo de 90º. Esse tendão esta estabilizado na sua entrada dentro dessa goteira: por dentro por uma polia constituída pelos ligamentos córaco-umeral - LCU e gleno umeral superior LGUS e a parte superior do subescapular; por fora e por traz pela inserção do supra-espinhal, como também um feixe do ligamento córaco-umeral – LCU. Ele participa somente em 10% da força de flexão do cotovelo. Os 90% são assegurados pelos músculos braquial anterior, córaco-braquial e a porção curta do bíceps. É a razão porque as roturas altas do bíceps não são reparadas. Entretanto toda rotura da longa porção do bíceps deve nos levar a verificar o estado do manguito rotador.
O bíceps é frequentemente a causa de dores no ombro por:
1. Tendinite inflamatória na goteira bicipital
2. Rotura alta.
3. Lesão da polia interna (traumática ou degenerativa) criando um desvio interna (subluxação ou luxação)







4. Os Nervos

O funcionamento dos músculos do ombro depende da sua inervação constituída pelos ramos terminais do plexo braquial. As raízes nervosas C5, C6, C7 saindo dos foramens de conjugação da coluna cervical participam na constituição dos ramos nervosas terminais.

Nervo Axilar (Circunflexo) – originado do tronco nervoso posterior, atravessa o espaço quadrado de Velpeaux (formado pelo úmero, redondo maior, longa porção do tríceps e o redondo menor), envolve o colo cirúrgico do úmero de posterior em anterior onde dá ramos nervosas para os três feixes do deltóide. É frequentemente rompido nas luxações  ou fraturas do ombro.

Nervo Supra-escapular – originado do tronco primário superior (C5,C6) se dirige posteriormente nas fossas supra e infra escapulares após atravessar a incisura escapular e contornado a espinha da omoplata. Durante seu trajeto ele distribui ramos para os músculos supra e infra espinhais. Ele pode também ser alongado durante os traumatismos ou comprimido por formações císticas na sua passagem na incisura escapular.

Nervo Músculo Cutâneo –originado do tronco secundário antero interno caminha internamente à apófise coracóide e inerva os músculos flexores do cotovelo, particularmente a curta porção do bíceps e o coracobraquial.  Suas variações anatômicas impõe ao cirurgião seu perfeito conhecimento.

Nervo do Serrátil Anterior – originado das raízes C4 e C5, caminha ao longo do gradil costal e dá origens a ramos para as digitações do músculo serrátil anterior. Ele permite de colar a omoplata ao gradil costal e também assegurar uma boa orientação da glenóide durante os movimentos de elevação dos braços. Sua paralisia leva a um descolamento da omoplata do gradil costal e uma limitação de elevação do braço.

Nervo Espinhal, parte medular (espinhal)XI par craniano, com fibras sensitivas de C3 e C5 inerva o trapézio que abduz o braço. Ele é infelizmente lesado nas biopsias ganglionares supra claviculares e levam a uma limitação de movimentos do ombro.